Thay van động mạch chủ qua đường ống thông

Tổng quan

Tiêu chuẩn về lâm sàng

Bệnh nhân có van ĐMC vôi hoá, hẹp khít trên siêu âm tim:

Van vôi hoá, giảm di động kèm theo chênh áp trung bình qua van > 40 mmHg, tốc độ dòng máu qua van > 4.0 m/s

Hoặc diện tích lỗ van ĐMC < 1 cm2,

Kèm theo một trong các dấu hiệu sau:

Triệu chứng lâm sàng (NYHA≥II, đau ngực, ngất)

Không triệu chứng nhưng EF<50%

Không triệu chứng nhưng đáp ứng bất thường với gắng sức

Tiêu chuẩn về giải phẫu: Đường kính vòng van ĐMC từ 18-25 mm

Nguy cơ phẫu thuật cao: Bệnh nhân có nguy cơ cao khi phẫu thuật hoặc không thể phẫu thuật: điểm STS > 10% hoặc EuroScore II > 15%

Nhồi máu cơ tim mới (trong vòng 30 ngày)

Tai biến mạch não mới (trong vòng 6 tháng)

Vòng van ĐMC < 17 mm hoặc > 25 mm. Các “ngưỡng giới hạn” này dần dần bị thay đổi khi cùng với sự ra đời của các thiết bị mới dùng trong thủ thuật.

Bệnh cơ tim phì đại, kèm hoặc không kèm theo tắc nghẽn

Chức năng tâm thu thất trái LVEF <20%

Bệnh nhân dị ứng hoặc không dung nạp thuốc chống ngưng tập tiểu cầu

Siêu âm tim có hình ảnh khối u, huyết khối, hoặc cục sùi ở tim

Có nhiều bệnh nội khoa nặng kèm theo, kì vọng sống < 12 tháng

Hẹp van động mạch chủ (ĐMC) là bệnh van tim mắc phải phổ biến nhất ở các nước phát triển. Nguy cơ mắc bệnh tăng lên theo tuổi. Hẹp van ĐMC có triệu chứng có tiên lượng tồi, tỉ lệ tử vong sau 1 năm và 5 năm ở những bệnh nhân chỉ được điều trị nội khoa lần lượt là 40% và 68% [1]. Trước đây, phẫu thuật thay van ĐMC là biện pháp duy nhất cải thiện triệu chứng và tỉ lệ tử vong cho người bệnh. Mặc dù các khuyến cáo lâm sàng đều thống nhất thay van ĐMC là chỉ định tuyệt đối cho những bệnh nhân hẹp chủ khít có triệu chứng lâm sàng, khoảng một phần ba số bệnh nhân không thể tiến hành phẫu thuật do các bệnh lý kèm theo như bệnh mạch vành, suy tim trái nặng, suy thận, bệnh phổi, đái tháo đường [1, 2]. Ngoài ra, một số trường hợp khác, như ĐMC vôi hoá nặng, tiền sử nhiễm trùng xương ức, động mạch vú trong trái chạy ngay dưới xương ức, cũng không thể tiến hành phẫu thuật [1, 3].

Nong van ĐMC bằng bóng qua da là một kỹ thuật điều trị tạm thời, giúp cải thiện triệu chứng lâm sàng nhanh chóng cho người bệnh. Những tiến bộ mới trong tim mạch can thiệp đã giúp thủ thuật an toàn hơn, hiệu quả hơn, tốn ít thời gian hơn [4]. Tuy nhiên, vai trò giảm tỉ lệ tử vong chỉ rõ rệt ở những bệnh nhân được phẫu thuật thay van ĐMC sau đó [5]. Nếu bệnh nhân không được phẫu thuật, tỉ lệ tái hẹp van ĐMC rất cao, do đó không cải thiện tiên lượng của bệnh nhân [5].

Đối với những bệnh nhân hẹp khít van ĐMC không thể tiến hành phẫu thuật hoặc phẫu thuật nguy cơ cao, thay van ĐMC qua đường ống thông (Transcatheter Aortic Valve Implantation, TAVI) là một hướng đi mới đầy hứa hẹn.

Lịch sử phát triển

Can thiệp bệnh van động mạch chủ qua đường ống thông là một lĩnh vực thu hút nhiều nghiên cứu từ những năm 1960. Những nghiên cứu đầu tiên được tiến hành bởi Davies (1965), Moulopoulos (1971), Phillips (1976), và Matsubara (1992), bước đầu cho thấy tính khả thi của kỹ thuật thay van tim qua da. Năm 2000, Bonhoeffer và cộng sự sử dụng một van làm từ tĩnh mạch của bò, đặt trong khung stent, và đặt thành công van này vào động mạch phổi của cừu, tạo cơ sở cho ca thay van động mạch phổi đầu tiên ở người.

Ca thay van ĐMC qua đường ống thông đầu tiên được bác sỹ Alain Cribier thực hiện tháng 4 năm 2002 [10], và sau đó nhiều ca khác đã được tiến hành ở những bệnh nhân sắp tử vong, không còn triển vọng cứu sống bằng các phương pháp khác. Những dụng cụ mới cũng được thiết kế, nhỏ gọn hơn, giúp thủ thuật tiến hành đơn giản hơn. Ở những bệnh nhân không thể tiến hành phẫu thuật, hoặc có nguy cơ cao khi phẫu thuật [1, 6], các kết quả nghiên cứu cho thấy TAVI có hiệu quả không kém phẫu thuật thay van ĐMC, trong khi tỉ lệ biến chứng lại thấp hơn [6]. Kỹ thuật này đã cải thiện đáng kể diện tích lỗ van ĐMC một cách bền vững, cũng như cải thiện triệu chứng lâm sàng cho bệnh nhân. Tính đến nay, đã có trên 30 000 bệnh nhân được tiến hành TAVI trên toàn thế giới. TAVI trở thành lĩnh vực phát triển nhanh nhất trong chuyên ngành tim mạch can thiệp [11].

Chỉ định – Chống chỉ định

Chỉ định

Chống chỉ định

Các loại van sử dụng trong TAVI

Trước đây, chỉ có hai loại van sử dụng cho kỹ thuật TAVI, van nở bằng bóng Edwards SAPIEN THV™ (hãng Edwards Lifesciences, Hoa Kỳ) và van tự nở CoreValve® (hãng Medtronic, Hoa Kỳ).

Van Edwards SAPIEN THV™ là một van sinh học, nở bằng bóng. Ba lá van làm từ màng ngoài tim bò được khâu vào phần khung cobalt. Phần dưới của khung bóng được phủ một lớp polyethylene terephthalate. Van này có kích cỡ từ 23 đến 29 mm, tương thích với sheathsheath 14-20 Fr. Các loại van Edwards đều có thể được đặt qua đường ngược dòng (từ động mạch đùi hay ĐMC) hoặc xuôi dòng (qua mỏm tim).

CoreValve là một khung tự nở, phía trên có các lá van làm từ màng ngoài tim lợn. Khung đỡ này được làm từ nitinol, hợp kim của titan và kền (nickel), vì thế có đặc tính nhớ hình liên quan đến nhiệt độ. CoreValve có kích cỡ 23, 26, 31 mm, tương thích sheath 18 Fr.

Ngoài ra, ngày càng nhiều loại van được chấp thuận sử dụng (có dấu CE), bao gồm JenaClip JenaValve™ (hãng JenaValve, Đức), Symetismetis Acurate™ (hãng Symetis, Thuỵ Sỹ), Direct Flow Medical™ (hãng Direct Flow Medical, Hoa Kỳ), Portico™ (hãng St. Jude Medical, Hoa Kỳ), và Lotus™ (hãng Boston Scientific, Hoa Kỳ).

Dù vậy, CoreValve và Edwards SAPIEN vẫn là hai loại van có nhiều bằng chứng lâm sàng nhất, cũng như các thầy thuốc cũng có nhiều kinh nghiệm nhất với hai loại van này.

Biên Soạn: Trương Công Sỹ