Bệnh bạch cầu cấp (Acute Leucemie – AL)

1. Định nghĩa

Bệnh bạch cầu cấp (Acute Leucemie – AL) là một bệnh máu ác tính có tăng sinh loại TB non không biệt hoá hoặc biệt hoá rất ít, có nguồn gốc từ tuỷ xương. Các tế bào non tăng sinh và tích lũy trong tủy xương và ở máu ngoại vi. Những tế bào ác tính chưa trưởng thành này sẽ dần dần thay thế, ức chế quá trình trưởng thành và phát triển của các dòng tế bào bình thường trong tủy xương, xâm lấn các cơ quan khác và lan tràn ra máu ngoại vi.

Leukemia

Leucemie cấp bao gồm:

É    Leucemie cấp dòng tuỷ (acute myelogenous leukemia,  AML)

É    Leucemie cấp dòng lympho (acute lymphoblasic leukemia,  ALL)

Trường hợp đầu tiên được Velpeau mô tả năm 1857. Sau đó, Virchow đặt tên bệnh là bệnh máu trắng do quan sát thấy máu ngoại vi của bệnh nhân có màu trắng đục do hiện tượng tăng quá cao số lượng bạch cầu và ông đã đặt tên cho bệnh là leukemia (tiếng Hylạp có nghĩa là máu trắng). Thuật ngữ Leucemie cấp được Estein.W sử dụng lần đầu vào năm 1889 để mô tả tình trạng bệnh tiến triển cấp tính, không đáp ứng với điều trị thời đó. Tới những năm 1900 thuật ngữ “dòng tủy” và “dòng lympho” bắt đầu được áp dụng để xếp loại bệnh.

2. Dịch tễ học

Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi, biểu hiện bệnh đa dạng, tỷ lệ bị bệnh cao.

Tại Mỹ, hàng năm xuất hiện mới khoảng 2,2 trường hợp AML trên 100.000 dân và có khoảng 3.000 trường hợp ALL mới trên toàn quốc.

Tại Việt Nam, tuy chưa có nghiên cứu nào tiến hành đầy đủ về dịch tễ học của bệnh Leucemie cấp trên toàn quốc nhưng theo tổng kết tại Viện Huyết học truyền máu TW và Bệnh viện Bạch Mai từ 1991 – 2000 thì thấy bệnh Leucemie gặp tỷ lệ cao nhất (32.1%) trong số các BN bị bệnh máu đến khám và điều trị.

3. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh

3.1. Nguyên nhân

Hầu hết đều không có nguyên nhân rõ ràng. Tuy nhiên, một số nghiên cứu đã chỉ ra mối liên quan giữa tỷ lệ mắc bệnh và các yếu tố liên quan như nhiễm như phóng xạ, tiếp xúc với hóa chất, hoặc kèm theo mắc các bệnh khác như thiếu máu Fanconi hay hội chứng Down.

Một số nguyên nhân và yếu tố thuận lợi:

É    Bức xạ ion hóa

É    Thuốc điều trị K.

É    Hóa chất.

É    Di truyền.

É    Virus.

3.2. Cơ chế bệnh sinh

Sự tăng sinh bạch cầu non chưa biệt hóa những tế bào này sẽ lấn át sự sản sinh những tế bào khác nên dẫn tới những hậu quả sau:

É    Lấn át dòng hồng cầu: hồng cầu được sản sinh ra ít, hậu quả là thiếu máu trên lâm sàng và xét nghiệm.

É    Lấn át dòng tiểu cầu: thiếu tiểu cầu nên lâm sàng có hội chứng xuất huyết với tính chất xuất huyết giảm tiểu cầu - xét nghiệm dòng tiểu cầu cũng giảm.

É    Bản thân dòng bạch cầu mặc dù tăng về số lượng nhưng thiếu những bạch cầu trưởng thành nên khả năng chống nhiễm trùng bị suy giảm.

É    Những tế bào non chưa biệt hóa rất dễ thâm nhập vào những tổ chức liên võng như gan, lách, hạch làm cho những tổ chức này to ra.

4. Phân loại

Acute myeloid leukemia

4.1. Phân loại theo FAB 1986

Phương pháp xếp loại FAB (French-American-British: Pháp-Mỹ-Anh) được các nhà huyết học đề xuất học lần đầu tiên vào năm 1976 và được chấp nhận rộng rãi trên toàn thế giới. Đặc điểm chính của phương pháp xếp loại này dựa vào hình thái của tế bào máu ngoại vi, tế bào tủy xương và nhuộm hóa học tế bào. Phương pháp FAB đã được chỉnh lý và bổ sung vào những năm 1986 và 1992, tuy nhiên bảng xếp loại Leucemie năm 1986 được sử dụng rộng rãi ở Việt nam và nhiều nước khác cũng như trong các sách giáo khoa huyết học cơ bản.

Leucemie cấp được chia theo hai nhóm:

É    Leucemie cấp dòng tủy lại được chia ra 6 thể: từ M1 đến M6, sau đó bổ sung thêm hai thể M0 và M7.

É    Leucemie cấp dòng lympho được chia làm 3 thể: từ L1 đến L3.

Đặc điểm chủ yếu để phân chia các thể là dựa vào tỷ lệ của các tế bào dòng ác tính (phản ánh tương đối mức độ tăng sinh) và tình trạng biệt hóa tế bào theo dòng (phản ánh tương đối tính biệt hóa). Những đặc điểm này được xác định qua hình thái tế bào và đặc điểm của các phản ứng hóa học tế bào.

Phân loại Leucemie cấp theo FAB 1986

Thể tủy (Myeloblaste)

É    M0: Tb ác tính đầu dòng chưa biệt hóa: nhuộm: Peroxydase (+), PAS (-), Perodic Acid (-) É    M1: nguyên tủy bào, Blaste ác tính > 90%, nhuộm:Peroxydase (+), PAS (-) É    M2: nguyên tủy bào, Blaste ác tính > 30-89%, nhuộm: Peroxydase (+), PAS (-) É    M3: Tiền tủy bào, nhuộm: Peroxydase (+) , PAS (-) É    M4: Tủy bào Mono, nhuộm: Peroxydase (+) , PAS (-) É    M5: Mono Blaste (>80% M5a;< 80% M5b), nhuộm: esterse không đặc hiệu (+) É    M6: ác tính dòng HC, nhuộm: Peroxydase (-) PAS (+) É    M7: BCC dòng mẫu TC: blast > 30%. Nhuộm: Peroxydase TC (+)

Thể lympho (Lymphoblaste)

É    L1: ác tính tb nhỏ; nhuộm Peroxydase (-) , PAS (+) É    L2: L-Blaste tb to nhỏ không đều, Peroxydase (-), PAS (+) É    L3: L-Blaste TB lớn, bào tương ưa kiềm mạnh, Peroxydase (+) PAS (-)

4.1.1. Leucemie cấp dòng tủy

Trong Bảng xếp loại Leucemie cấp dòng tủy theo FAB 1986 Leucemie cấp dòng tủy được chia làm 6 thể từ M1 đến M6, sau đó bổ sung thêm thể M0, M7 và những thể khác.

Thể M0: Leucemie cấp dòng tủy biệt hóa tối thiểu

É    Tỷ lệ blast chiếm ít nhất 30 tế bào có nhân trong tủy.

É    Các tế bào dòng hồng cầu chiếm < 50% tế bào có nhân trong tủy.

É    Không gặp tế bào trưởng thành dòng hạt. Không gặp thể Auer.

É    MPO dương tính < 3% blast và quan sát được trên KHV điện tử

É    CD 13 và 33 (+). Các CD dòng lympho âm tính.

Thể M1: Leucemie cấp dòng tủy không biệt hóa

É    Tỷ lệ blast chiếm ít nhất 30 tế bào có nhân trong tủy.

É    Các tế bào dòng hồng cầu chiếm < 50% tế bào có nhân trong tủy.

É    Tỷ lệ blast chiếm ít nhất 90% tế bào tủy nhưng không thuộc dòng hồng cầu. Hiếm gặp thể Auer.

É    Tỷ lệ tế bào trưởng thành dòng hạt chiếm ≤ 10%, dòng mono ≤ 10%.

É    Có trên 3% blast dương tính với MPO hoặc SBB.

É    Bổ sung: MPO dương tính trên KHV điện tử. CD13 và 33 (+).

Thể M2: Leucemie cấp dòng tủy có biệt hóa

É    Tỷ lệ blast chiếm ít nhất 30% tế bào có nhân trong tủy.

É    Các tế bào dòng hồng cầu chiếm < 50% tế bào có nhân trong tủy.

É    Blast chiếm 30-89% tế bào tủy không thuộc dòng hồng cầu.

É    Tỷ lệ tế bào trưởng thành dòng hạt chiếm ≥ 10%.

É    Tỷ lệ tế bào dòng mono chiếm < 20%.

É    Có trên 10% blast dương tính với MPO hoặc SBB.

É    Bổ sung: CD13 và 33 (+). Tế bào di truyền: t(8;21) (q22;q22)

Thể M3: Leucemie cấp thể tiền tủy bào

É    Tỷ lệ blast chiếm ≥ 30 tế bào có nhân trong tủy và chủ yếu là blast dạng tiền tủy bào, trong bào tương chứa rất nhiều hạt và thể Auer.

É    Các tế bào dòng hồng cầu chiếm < 50% tế bào có nhân trong tủy.

É    Các blast dương tính rất mạnh với MPO hoặc SBB.

É    Bổ sung: CD13 và 33 (+). Tế bào di truyền: t(15;17) (q22;q12)

Thể M3v: (Biến thể của M3: M3 variant): blast chứa các hạt rất nhỏ và mịn, khó quan sát được trên kính hiển vi huỳnh quang.

Thể M4: Leucemie cấp hỗn hợp dòng tủy và mono

É    Tỷ lệ blast chiếm ≥ 30 tế bào có nhân trong tủy.

É    Các tế bào dòng hồng cầu chiếm < 50% tế bào có nhân trong tủy.

É    Tỷ lệ tế bào trưởng thành dòng hạt chiếm từ 30-80% tế bào tủy không thuộc dòng hồng cầu.

É    Tỷ lệ tế bào dòng mono chiếm 20% đến 80%.

É    Bổ sung: CD 14(+). Tế bào di truyền: t(9;11) (q22;q23)

Thể M4Eo: Leucemie cấp hỗn hợp dòng tủy và mono có tăng bạch cầu ưa acid

É    Các tiêu chuẩn tương tự như trong M4.

É    Tỷ lệ bạch cầu ưa acid > 5% và thường có rối loạn hình thái.

Thể M5: Leucemie cấp dòng mono.

É    Tỷ lệ blast chiếm ≥ 30 tế bào có nhân trong tủy.

É    Các tế bào dòng hồng cầu chiếm < 50% tế bào có nhân trong tủy.

É    Tỷ lệ tế bào dòng mono trong tủy ≥ 80% (gồm mọi lứa tuổi của dòng mono), trong đó:

·    M5a: ≥ 80% tế bào dòng mono là monoblast.

·    M5b: < 80% tế bào dòng mono là monoblast.

É    Bổ sung: CD 14 (+)

Thể M6: Leucemie cấp dòng hồng cầu.

É    Dòng HC chiếm > 50% tế bào có nhân trong tủy và rối loạn hình thái.

É    Tỷ lệ blast chiếm ≥ 30 tế bào có nhân trong tủy không thuộc dòng HC.

É    Hóa học tế bào: PAS dương tính

É    Bổ sung: CD13 và 33 (+). Glycophorin A (+)

É    Tế bào di truyền: 5q-; 7q-; trisomie 8.

Thể M7: Leucemie cấp dòng mẫu tiểu cầu.

É    Tỷ lệ blast chiếm ≥ 30 tế bào có nhân trong tủy. Blast thể hiện đặc điểm hình thái của mẫu tiểu cầu.

É    Hóa học tế bào: PAS dương tính. PPO (+) khi quan sát trên KHVĐT.

É    Tủy thường xơ hóa rất mạnh.

4.1.2. Leucemie cấp dòng lympho

Theo xếp loại FAB, Leucemie cấp dòng lympho được chia làm 3 thể, trong đó, thể L1 thường gặp ở trẻ em. Ngoài ra, còn được xếp loại theo miễn dịch học và tế bào di truyền. Bảng 10.2 Tóm tắt đặc điểm xếp loại theo FAB

Phân loại Leucemie cấp dòng Lympo theo FAB 1986
Hình thái tế bào	L1	L2	L3
Kích thước tế bào	Nhỏ đều	Lớn, không đều	Lớn, không đều
Chất nhiễm sắc	Đồng nhất, mịn	Không đồng nhất	Mịn, đồng nhất
Hình dạng nhân	Đều đặn đôi khi có rãnh khía	Không đều, thường có rãnh khía	Đều đặn hình bầu dục hoặc hình tròn
Hạt nhân	Không thấy hoặc nhỏ	Một hay nhiều nhân to	Một hay nhiều nhân hình túi
Nhân/ tương bào	Thấp	Khá cao, thay đổi	Cao
Bào tương ưa base	Nhẹ hoặc vừa đậm	Vừa hoặc đậm	Rất đậm
Không bào trong bào tương	Thường không có	Thường không có	Hốc to và đều

4.2. Phân loại khác

Ngoài phương pháp xếp loại FAB, phương pháp xếp loại dựa vào hình thái kết hợp với xếp loại miễn dịch, tế bào di truyền (MIC: Morphology, Immunology and Cytogenetic) được đề xuất áp dụng cho những thể bệnh khó và đánh giá tiên lượng cho bệnh Leucemie. Đến năm 2001, Tổ chức y tế thế giới (WHO) khuyến cáo cách xếp loại Leucemie mới với mục tiêu chủ yếu để xếp thể bệnh theo tiên lượng. Tuy nhiên những phương pháp này đòi hỏi nhiều điều kiện, trang bị hiện đại nên hiện nay còn ít phổ biến trên thế giới.

5. Triệu chứng

5.1. Lâm sàng

5.1.1. Khởi phát

Thường đột ngột trong vài ngày hoặc vài tuần: biểu hiện sốt cao, xuất huyết, da xanh, mệt lả, gầy sút.

Có trường hợp biểu hiện kín đáo hơn: suy nhược từ từ, sốt âm ỉ không cao, có xu hướng XH hoặc NK.

5.1.2. Toàn phát.

Thể điển hình thể hiện đầy đủ các hội chứng dưới đây

Hội chứng suy tuỷ xương: thể hiện qua sự suy giảm 3 dòng

Hội chứng thiếu máu:

É    Thiếu máu diễn biến nhanh, nặng dần, thường không cân xứng với tình trạng chảy máu. BN rất kém thích nghi.

É    Không tìm thấy nguyên nhân mất máu.

É    Các triệu chứng:

·    Mệt mỏi, hoa mắt, chóng mặt, kém ăn, kém ngủ. BN có thể ngất khi đi lại nếu thiếu máu nặng.

·    Da xanh, niêm mạc nhợt, lòng bàn tay trắng bệch. Móng tay nhợt, có khía và dễ gãy.

·    Hồi hộp, đánh trống ngực, nhịp tim nhanh, tim có tiếng thổi tâm thu.

Hội chứng XH:

É    Đặc điểm của XH giảm TC. Tuỳ mức độ giảm TC mà có triệu chứng XH từ nhẹ (dưới da) đến vừa (niêm mạc) và nặng (các tạng, não, màng não).

É    XH dưới da với các đặc điểm:

·    XH tự phát.

·    XH đa hình thái dưới da: chấm, nốt, hoặc mảng tập trung thành từng đám XH.

·    Đa vị trí: ở bất cứ vị trí nào của cơ thể.

·    Đa lứa tuổi, đám XH chuyển màu sắc: đỏ, tím, vàng, xanh rồi mất đi không để lại dấu vết gì.

É    XH niêm mạc: chảy máu niêm mạc mũi (chảy máu cam), chân răng, niêm mạc mắt.

É    XH các tạng:

·    Rong huyết tử cung, kinh nguyệt kéo dài hoặc chu kỳ kinh nguyệt gần nhau

·    Chảy máu dạ dày: nôn máu, ỉa phân đen

·    XH thận TN: đái máu

·    XH tạng khác: gan, lách, phổi và nặng nhất là XH não, màng não (buồn nôn, nhức đầu, gáy cứng...).

·    XH khớp: hạn chế cử động và có thể để lại di chứng nếu XH tái phát nhiều lần.

·    XH thường xuất hiện tự nhiên nhưng cũng có khi do một va chạm hay thủ thuật dù là rất nhỏ (tiêm, nhổ răng) hoặc do một số yếu tố thuận lợi như NK, nhiễm độc. Nhiều khi HX nhẹ nhưng BN vẫn thiếu máu rõ.

Hội chứng nhiễm khuẩn:

É    Sốt cao 39- 40 độ thường gặp, biểu hiện viêm nhiễm, đặc biệt miệng họng: môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở thôi...

É    Có thể gây NK huyết trong một số ít TH

É    Viêm nhiễm đường hô hấp trên, viêm phổi hoặc biểu hiện NK ở cơ quan khác

Hội chứng thâm nhiễm

Hạch to, u trung thất

Gan to, lách to thường vừa phải

Thâm nhiễm các cơ quan khác: đau xương, phì đại lợi (đặc biệt thể mono), u dưới da.

Thâm nhiễm hệ TK: dấu hiệu TK khu trú hoặc dấu hiệu của tăng áp lực nội sọ: đau đầu, nôn, phù gai thị.

Hội chứng loét và hoại tử mồm họng

Viêm loét họng miệng

Hoại tử mồm họng

Viêm răng lợi

Đáp ứng kém với kháng sinh

Tình trạng toàn thân bệnh ác tính

Suy sụp nhanh, mệt mỏi, gầy sút rõ.

5.1.3. Thể không điển hình

Đây là thể khó chẩn đoán và thường là chẩn đoán được nhờ tình cờ hoặc là sau khi suy xét và làm những xét nghiệm cần thiết. Có nhiều cách phân loại thể bệnh nhưng thường phân chia theo.

Thể đột ngột: bệnh tiến triển rất nhanh người bệnh có thể chết trong vài giờ do xuất huyết nhất là xuất huyết não và xuất huyết tiêu hóa.

Thể chỉ có thiếu máu và sốt: người bệnh chỉ thấy sốt kéo dài và thiếu máu dần chỉ chẩn đoán được khi chúng ta nghĩ đến và làm huyết đồ và tuỷ đồ.

Thể chỉ có sốt và xuất huyết: người bệnh sốt kéo dài kèm theo xuất huyết với tính chất xuất huyết giảm tiểu cầu rất dễ nhầm với sốt xuất huyết do virus Dengue. Chẩn đoán phân biệt dựa vào dịch tễ, huyết thanh chẩn đoán và huyết đồ, tuỷ đồ.

Thể bắt đầu bằng những khối u ở xương: thường là ở xương sọ, xương hàm trên, xương sườn khi sinh thiết những u này thường có màu xanh (màu của Porphyrin)

5.2. Cận lâm sàng

TB máu ngoại vi

Thiếu máu bình sắc kích thước HC bình thường, không hồi phục, HC lưới giảm.

Số lượng BC thường tăng, có thể giảm, hoặc bình thường, thường khoảng 5- 30 x 10 9/ lít.

Xuất hiện một tỷ lệ BC non trong công thức BC (thường > 30%). Tuy nhiên không có TB non trong máu ngoại vi cũng không thể loại trừ Leucemie.

Số lượng TC giảm các mức độ.

Tuỷ đồ

Là xét nghiệm bắt buộc để quyết định chẩn đoán

Tuỷ tăng sinh: số lượng TB tuỷ có khi tăng rất cao (BT 30- 100 G/l) , nhưng có thể bình thường hoặc giảm

Giảm sinh 3 dòng TB: HC, TC (trong TH Leucemie cấp không phải dòng HC, TC). Giảm sinh các tế bào BC đoạn và lympho trưởng thành.

Tăng sinh TB non chưa biệt hoá hoặc biệt hoá rất ít ≥ 30% các TB có nhân trong tuỷ.

Trong trường hợp tế bào non tăng sinh nhưng chưa đến 30% tế bào có nhân trong tủy thì gọi là tiền leucemie, riêng đối với thể LAM 3 thì mặc dù tế bào non < 30%, tế bào trưởng thành chiếm số lượng lớn vẫn coi là Leucemie cấp về mặt lâm sàng.

Sinh thiết tuỷ

Tiến hành khi không chẩn đoán xác định được bằng tuỷ đồ. Cho biết mật độ TB tạo máu, có hay không có tình trạng xâm lấn tủy của các TB ác tính, tình trạng xơ và tình trạng dòng mẫu HC, TC.

Nhuộm hoá học TB: để phân loại leucemie cấp.

Dòng hạt: Peroxydase (+), Soudan đen (+), PAS (+/ -), Esterase ko đặc hiệu (+) nhưng không bị ức chế bởi NaF.

Dòng mono: Peroxydase (+) yếu, Soudan đen (+) yếu, PAS (+/ -), Esterase ko đặc hiệu (+) bị ức chế bởi NaF

Dòng lympho: Peroxydase (-), Soudan đen (-), PAS (+), Esterase ko đặc hiệu (-) bị ức chế bởi NaF

Dòng hồng cầu: Peroxydase (-), Soudan đen (-), PAS (+/ -), Esterase ko đặc hiệu (-) bị ức chế bởi NaF

Phương pháp nhuộm tế bào
Phương pháp	Dòng hạt	Dòng Mono	Dòng lympho	Dòng hồng cầu
Peroxydase	+	+ yếu	-	-
Souden đen B	+	+ yếu	-	-
Esterase đặc hiệu	+	+	-	-
Esterase không đặc hiệu	+	-	-	-
PAS	±	±	+, hạt cục	±

Miễn dịch TB

Sử dụng kháng thể đơn dòng (monoclonal antibodies) để phát hiện các dấu ấn (CD) đặc hiệu trên bề mặt tế bào (CD – Clutter of Diffirentiation). Phản ứng kháng nguyên kháng thể được phát hiện trên kính hiển vi huỳnh quang.

Dưới đây là một số đặc trưng về miễn dịch của các dòng :

É    Tế bào gốc sinh máu: CD 34

É    Tế bào định hướng dòng tuỷ: CD 13 (+), CD 33 (+), CD 41 (+), CD 14 (-)

É    Dòng lympho B CD 10 (+), CD 19 (+)

É    Dòng lympho T CD 3 (+), CD 5 (+)

É    Tế bào đầu dòng:

·    T Lympho: CD3, CD4, CD8, CD7, CD5

·    B Lympho: CD19, CD20, CD10

·    Bạch cầu hạt: CD13, CD33

·    Bạch cầu mono: CD14

·    Tế bào NK: CD15/56

·    Tiểu cầu: CD 41 (+), CD 61 (+)

Di truyền TB: cấy nhiễm sắc thể

Giúp cho chẩn đoán và tiên lượng. Có một số bất thường nhiễm sắc thể phổ biến trong một số thể LXM cấp như sau:

É    T(8;12) trong LXM cấp M2

É    T(15;17) trong LXM cấp M3

É    Inv 16 trong LXM cấp M4Eo

É    T(9;22) trong LXM cấp dòng lympho.

É    T (8,14) trong thể L3

Những bất thường NST có giá trị chẩn đoán: T (8,21) trong thể M2, T (15, 17) trong thể M3, T (9;21) trong dòng lympho, T (8, 14) trong thể L3

Các xét nghiệm khác

RL đông máu ở thể M3: đông máu rải rác nội mạch, tiêu sợi huyết hoặc đơn thuần là giảm tỷ lệ prothrombin

Cấy máu khi có NK

Xét nghiệm dịch não tuỷ khi có hội chứng màng não

Soi đáy mắt khi nghi ngờ XH sau đáy mắt

Chụp X quang phổi khi có bội nhiễm hoặc thâm nhiễm.

Siêu âm ổ bụng, chức năng gan thận

6. Chẩn đoán

6.1. Chẩn đoán xác định

Lâm sàng: có 4 HC: thiếu máu, xuất huyết, nhiễm khuẩn (triệu chứng suy tủy), xâm lấn của các blast., bệnh tiến triển nhanh

Huyết tủy đồ: xuất hiện nhiều Blast ác tính (Blast tăng cao >30%), có khoảng trống BC

6.2. Chẩn đoán thể bệnh

Dựa vào hình thái tb, hóa học tb, dấuấn MD và biến đổi di truyền

6.3. Chẩn đoán phân biệt

Suy tủy

Phân biệt với BCC thể giảm BC: Suy tủy không có hội chứng xâm lấn.

Máu ngoại vi: BC giảm, trung tính giảm, tỷ lệ % L tăng, giảm 3 dòng.

Tủy đồ nghèo tế bào, tỷ lệ blast giảm < 30%, dòng BC hạt giảm, %L tăng, dòng HC giảm, mẫu tiểu cầu giảm.

Sinh thiết tủy: tổ chức mỡ thay thế tủy đỏ.

Đợt cấp BC tủy mạn

Bệnh tiến triển từ từ, triệu chứng cơ bản là lách rất to, có thể có các hội chứng thiếu máu, nhiễm khuẩ, xuất huyết, tắc mạch (giai đoạn mạn kéo theo tăng tiểu cẩu)

XN máu ngoại vi; số lượng C tăng cao>100G/l, CTBC ở máu ngoại vi xuất hiện tất cả các giai đoạn phát triển của dòng BC hạt, tăng cao chủ yếu là giai đoạn trung gian và giai đoạn trưởng thành (NTB, TTB>30%)

XN NST Philadenphia (+), khi NK Phosphataza kiềm tăng cao.

Tăng sinh tủy phản ứng

Đối với một số nhiễm khuẩn, ký sinh trùng đặc biệt khi chúng xâm nhập vào tủy như: lao, sốt rét, nhiễm khuẩn huyết.

7. Điều trị

Mục đích điều trị:

É    Tiêu diệt đến mức cao nhất các TB ác tính để đạt được tình trạng lui bệnh hoàn toàn

É    Tìm cách cản trở không cho các TB ác tính phát triển trở lại tránh tái phát

É    Bảo vệ các TB lành

Nguyên tắc điều trị:

É    Điều trị bằng hóa chất, sử dụng phác đồ đủ mạnh, đa hóa trị liệu

É    Điều trị chia theo nhiều giai đoạn: tấn công,củng cố, duy trì

É    Phối hợp giữa đa hóa trị liệu và ghép tủy xương

É    Có thể phối hợp các phương pháp khác: quang tuyến liệu pháp, miễn dịch liệu pháp... để điều trị

Tiêu chuẩn đạt lui bệnh hoàn toàn:

É    Số lượng BC trung tính> 1.5G/l

É    SLTC> 100G/l

É    Tủy có mật độ TB gần bình thường, tỷ lệ TB non trong tủy < 5%, đồng thời các TB dòng tủy trưởng thành và phát triển bình thường

7.1. Điều trị đa hóa trị liệu

Tấn công

LXM dòng tủy: Phác đồ 7-3

É    Daunorubicin: 45-60 mg/m2 da, đường TM, từ ngày 1 đến ngày 3

É    Cytarabin: 100-200 mg/m2 da, Đường TM, hoặc DD, từ ngày 1 đến 7

É    Sau 1 tuần điều trị xét nghiệm lại nếu TB non trong tủy > 10% thì điều trị lại 1 đợt tấn công như trên

 LXM dòng lympho:

É    Vincristin: 1mg/m2 da/ ngày, dùng ngày 1, 8,15, 22, đường TM

É    Cyclophosphamide: 400 mg/m2 da/ ngày, ngày 1, 8 đường TM

É    Daunorubicin: 40 mg/m2 da/ ngày, ngày 1, 8 đường TM

É    Prednisolon: 60 mg/m2 da/ ngày, ngày 1 đến 22, đường uống

É    Sau 2 tuần đến 1 tháng xét nghiệm lại nếu TB non trong tủy > 10% thì điều trị lại 1 đợt tấn công như trên

Trong đợt tấn công có thể phối hợp với Atra (liều 40mg/ngày x 3 – 4 tuần) là 1 dẫn xuất của Vitamin A có tác dụng làm cho các tiền tủy bào tiếp tục biệt hóa, do đó làm cho kết quả điều trị lui bệnh cao hơn, lâu hơn, đặc biệt thể M3.

Củng cố

Khi đạt được lui bệnh là kết thúc giai đoạn tấn công, chuyển sang điều trị củng cố

Thường vẫn dùng phác đồ tấn công nhưng giảm liều hoặc có thể phối hợp thuốc khác

Điều trị củng cố 1 đến 3 đợt

Duy trì

Có thể liên tục duy trì 1, 2 loại thuốc

Hoặc định kỳ tái tấn công bằng các phác đồ trên (3,6,12 tháng)

Thời gian điều trị duy trì nhiều năm

Điều trị dự phòng

Dự phòng thâm nhiễm hệ TKTW của LXM cấp dòng lympho hoặc dòng tủy đặc biệt dòng mono (thậm chí ở cả giai đoạn lui bệnh)

MTX 5- 10mg/ tuần x 6-12 tuần (uống, TB)

Có thể phối hợp: Cytarabin 20mg/tuần tiêm nội tủy, tia xạ nền sọ: 18-24 Grays

7.2. Ghép tủy xương

Được tiến hành trong những trường hợp sau:

É    Điều trị sau khi đạt lui bệnh hoàn toàn (giai đoạn lui bệnh đầu tiên)

É    BN tái phát

É    BN không đáp ứng với phác đồ thường

É    Các thể tiên lượng xấu: LXM dòng lympho ở người lớn, LXM cấp dòng tủy

Các phương pháp:

Ghép tủy đồng loại: nguy cơ thải ghép cao

Ghép tủy tự thân: nguy cơ tái phát do còn sót TB ác tính

7.3. Điều trị triệu chứng

Điều trị thiếu máu

Nâng cao chế độ dinh dưỡng, cung cấp đủ các chất cho tạo máu

Truyền máu khi HC< 2T/l hoặc BN có dấu hiệu suy tim, thiếu máu não

Truyền KHC, nếu thiếu máu và XH nặng truyền máu tươi toàn phần

Định lượng Erythropoetin nếu giảm cho Epokin.

Chống XH

Truyền KTC khi: XH nặng, hoặc TC < 10G/l

Nếu không có khối TC có thể truyền máu tươi toàn phần

Chống NK

Lí tưởng là BN trong phòng vô trùng, sử dụng thức ăn nước uống vô trùng

Kháng sinh: phổ rộng

Dùng thuốc kích thích tăng trưởng BC hạt, mono, lympho: Leucomax 5mcg/kg/ ngày x 3-4 ngày, TDD,

Biện pháp điều trị hỗ trợ khác

Nâng cao thể trạng cho BN

Bố sung Vitamin B1, B6, B12, Vit A, C

Thải sắt khi Ferritin > 1000ng/dL

Các chế phẩm kích thích tạo máu rút ngắn giai đoạn suy tủy xương trong điều trị hóa chất:

É    Leucomax 5 mcg/kg/ ngày x 3-4 ngày, TDD, kích thích tăng trưởng BC hạt, mono, lympho

É    Interleukin I: tác dụng tốt cho sinh máu nhất là TC: 10.000-30.000UI/ngàyx 14-72 ngày

É    Interleukin II: Hạn chế TB non trong tủy: 250.000UI/ngày x 30 ngày, TDD

É    Interferol: Tác dụng lên dòng mono: Gamma 0.01-0.1mg/ mg/m2 da/ ngày x 3 ngày/tuần; alpha: 3.000.000UI/ngày x 3 ngày/ tuần

 Biên Soạn: Trương Công Sỹ