MÁU VÀ CÁC CHẾ PHẨM

1. Máu

1.1. Máu toàn phần

Ngành huyết học hiện đại đề nghị chỉ truyền cho BN thành phần của máu mà họ cần, nghĩa là nên dùng các chế phẩm từ máu. Do đó, máu toàn phần ít khi dùng, ngoại trừ lọc thay máu ở trẻ sơ sinh. Một đơn vị máu toàn phần chứa 435-500 ml máu và chất chống đông là CPDA-1 (citrate phosphate dextrose adenine). Máu toàn phần không còn là toàn phần ở thời điểm truyền vì 24 giờ sau khi lấy máu, tiểu cầu và một số yếu tố đông máu giảm. Sau 72 giờ, hầu như không còn tiểu cầu sống và mất hoạt tính của yếu tố VIII trong máu “toàn phần”. Máu toàn phần có ưu điểm là cùng lúc cung cấp thể tích và cải thiện khả năng chuyên chở oxygen. Tuy nhiên, điều này cũng có thể thực hiện bằng cách truyền hồng cầu lắng và dịch tinh thể. Bất lợi của máu toàn phần là chứa rất ít yếu tố đông máu, có lượng kali cao, H+, ammonia, BN nhận một lượng lớn kháng nguyên, và bị quá tải thể tích trước khi đạt mức dung tích hồng cầu mong muốn.

1.2. Máu tươi

Máu tươi là máu vừa được lấy < 6 giờ, có Hct 35%, có các yếu tố đông máu và tiểu cầu. Một đơn vị máu tươi có hiệu quả cầm máu tốt như 10 đơn vị tiểu cầu. Tuy nhiên, không phải lúc nào cũng có máu tươi để dùng.

2. Các chế phẩm từ máu

Một đơn vị máu vừa được lấy, máu sẽ được tách ra từng thành phần: hồng cầu, tiểu cầu, plasma, tủa đông. Kỹ thuật này cho phép sử dụng tối đa các thành phần của máu và cách lưu trữ thích hợp.

2.1. Hồng cầu lắng (khối HC)

Hồng cầu lắng được lấy ra từ máu toàn phần bằng cách rút bớt 80-90% plasma. Dung dịch bảo dưỡng chứa dextrose, adenine và mannitol cho phép dự trữ được 42 ngày. Hồng cầu lắng được giữ ở 4oC. Mỗi đơn vị hồng cầu lắng có thể tích 250 ml, có Hct 70%, sẽ làm tăng hemoglobine lên 1 g/dL hay 3% Hct. Sau khi truyền, có 70% hồng cầu sống sau 24 giờ và những hồng cầu này có đời sống sinh học bình thường. Hồng cầu lắng không chứa yếu tố đông máu, nên sau khi truyền nhanh khoảng 5 đơn vị hồng cầu lắng thì phải truyền plasma tươi đông lạnh. Ưu điểm của hồng cầu lắng so với máu toàn phần là giảm nguy cơ quá tải thể tích, giảm lượng citrate, ammonia và các acid hữu cơ, giảm nguy cơ bệnh miễn dịch (allo immunization) nhờ chứa ít kháng nguyên. Hồng cầu lắng làm tăng nhanh khả năng chuyên chở oxygen ở BN bị chảy máu cấp hay mãn.

Chỉ định truyền hồng cầu lắng

- Chảy máu cấp trong chấn thương, xuất huyết tiêu hóa hay vỡ phình động mạch chủ bụng. Ở BN khỏe mạnh mất > 1500 ml máu (25-30% thể tích máu của người 70 kg) có thể được bù hoàn toàn bằng dịch tinh thể. Nếu mất hơn lượng này, cần truyền hồng cầu lắng để tăng khả năng chuyên chở oxygen và dịch tinh thể để bù thể tích tuần hoàn.

- Mất máu ngoại khoa: BN khỏe mạnh đi mổ thường không cần truyền máu cho đến khi Hb < 7 g/dL hay cuộc mổ mất máu nhiều. Mất máu trong lúc mổ 1500-2000 ml thường có thể chỉ cần bù bằng dịch tinh thể nếu trước mổ BN có huyết đồ bình thường. Phần lớn BN chỉ cần truyền hồng cầu lắng và dịch tinh thể nếu mất máu trên 2000 ml.

- Thiếu máu mạn tính cần truyền hồng cầu lắng nếu Hb < 7 g/dL hay nếu BN có triệu chứng hay bệnh lý tim phổi.

Ngoài hồng cầu lắng, có các chế phẩm khác như hồng cầu nghèo bạch cầu, hồng cầu đông lạnh, hồng cầu rửa dành cho một số Bn đặc biệt.

2.2. Hồng cầu nghèo bạch cầu

HC được lấy bớt 70-85 % bạch cầu bằng cách ly tâm, lọc hay chiếu tia cực tím. Chế phẩm này dành cho BN ghép cơ quan hay chuẩn bị ghép cơ quan để ngừa phản ứng miễn dịch chống bạch cầu và ở những bệnh nhân có tiền căn sốt sau truyền máu.

2.3. Hồng cầu đông lạnh

HC được chuẩn bị bằng cách cho thêm chất bảo vệ hồng cầu khi đông lạnh (cryoprotective agent) và dự trữ hồng cầu trong vài năm ở nhiệt độ đông lạnh. Quá trình đông lạnh sẽ phá hủy các thành phần khác của máu ngoại trừ các tế bào lympho miễn dịch. Trước khi truyền, hồng cầu được rã đông, rửa để lấy đi 99,9 % plasma và các mảnh vụn tế bào. Qui trình này rất đắt tiền nhưng có thể cung cấp máu cho người có nhóm máu hiếm, hồng cầu có khả năng chuyển hóa cao và giảm nguy cơ tiếp xúc kháng nguyên cho BN ghép cơ quan.

2.4. Hồng cầu rửa

HC được làm từ máu toàn phần hay hồng cầu lắng. Rửa hồng cầu bằng nước muối sinh lý, nhờ đó lấy hết plasma, một số bạch cầu và tiểu cầu. Hồng cầu rửa phải được truyền trong 24 giờ vì nguy cơ nhiễm vi khuẩn trong quá trình rửa. Hồng cầu rửa dùng cho BN bị phản ứng mẫn cảm với plasma (BN thiếu IgA), truyền máu cho trẻ sơ sinh hoặc BN bị tiểu máu do tán huyết ban đêm để tránh giai đoạn tán huyết.

2.5. Tiểu cầu

Tiểu cầu được lấy từ máu toàn phần hay bằng cách lọc plasma. Tiểu cầu có thể giữ được trên 5 ngày ở 20-24o C và phải lắc liên tục, nhưng chất lượng tiểu cầu sẽ tốt nếu được dùng ngay. Khi truyền 6 đơn vị tiểu cầu đậm đặc hay 1 đơn vị tiểu cầu bằng cách lọc plasma sẽ có thể tích 250-300 ml chứa 4 x 1011 và sẽ làm tăng tiểu cầu từ 50.000-60.000/ml. Đếm tiểu cầu sau truyền tiểu cầu 1-24 giờ. Tiểu cầu được truyền có thể sống 3-5 ngày, ngoại trừ bị hội chứng tiêu thụ tiểu cầu hay bị trơ. Nếu bị giảm tiểu cầu do tăng phá hủy tiểu cầu (do kháng thể chống tiểu cầu) hay do tiểu cầu bị rối loạn chức năng, truyền tiểu cầu sẽ ít hiệu quả. Nếu có thể được, nên truyền tiểu cầu đồng nhóm máu ABO để tránh truyền thụ động plasma không tương hợp ABO. Hiện tượng này rất quan trọng khi truyền máu cho BN cân nặng < 40 kg hay BN truyền nhiều tiểu cầu. Một số hồng cầu còn sót lại trong bịch tiểu cầu nên phụ nữ Rh âm trong độ tuổi sinh đẻ phải được truyền tiểu cầu Rh âm. Tiểu cầu phải được truyền qua màng lọc 170 micron. Hai màng lọc 40 micron Pall SQ40S và Pall LRF10 được chuyên dùng để lấy hết bạch cầu khi truyền tiểu cầu. Dùng các màng lọc này có lợi là làm giảm phản ứng sốt hiện diện của hồng cầu và bạch cầu trong bịch tiểu cầu.

Chỉ định truyền tiểu cầu:

- Giảm tiểu cầu < 20.000/ mm3 do suy tủy.

- Giảm tiểu cầu do tiêu thụ. Tuần hoàn ngoài cơ thể, đông máu nội mạch lan tỏa, phẫu thuật chảy máu nhiều hơn một thể tích máu và tiểu cầu < 50.000.

- Tiểu cầu trong khoảng 10.000-50.000/ mm3 có nguy cơ chảy máu khi bị chấn thương hay làm thủ thuật xâm lấn, chảy máu tự nhiên hay sau thủ thuật, bệnh lý gan thận gây rối loạn chức năng tiểu cầu có thể bị chảy máu tự nhiên ở mức tiểu cầu này.

Tiểu cầu đặc biệt được dành cho các BN đặc biệt. BN không đáp ứng sau truyền tiểu cầu phải được truyền tiểu cầu đồng nhóm HLA. BN suy giảm miễn dịch truyền tiểu cầu được chiếu tia để ngừa bệnh miễn dịch xảy ra do nhiễm bạch cầu.

2.6. Huyết tương tươi đông lạnh

Huyết tương tươi đông lạnh là huyết tương được tách ra từ máu toàn phần và được đông lạnh trong vòng 6 giờ sau khi lấy và dự trữ ở -18o C. Một đơn vị huyết tương tươi đông lạnh chứa 200 ml và theo định nghĩa chứa 1 đơn vị yếu tố đông máu/ml và 1-2 mg fibrinogen/ ml. Truyền huyết tương tươi đông lạnh phải theo nguyên tắc nhóm máu tương ứng ABO. Liều bắt đầu 10-15 ml/kg hoặc 2-4 đơn vị huyết tương tươi đông lạnh làm tăng yếu tố đông máu lên 30%. Để hóa giải nhanh tác dụng của thuốc kháng vitamine K, cần 5-8 ml / kg huyết tương tươi đông lạnh. Huyết tương tươi đông lạnh được truyền trong vòng 2 giờ sau khi rã đông và truyền qua màng lọc 170 micron. Sau khi truyền, đánh giá bệnh nhân về tình trạng chảy máu và chức năng đông máu. Huyết tương tươi đông lạnh không được chỉ định để tăng thể tích tuần hoàn.

Chỉ định truyền huyết tương tươi đông lạnh:

- Chảy máu cấp kèm giảm toàn bộ yếu tố đông máu.

- Bệnh lý đông máu do tiêu thụ kèm giảm nặng các yếu tố đông máu.

- BN có giảm một yếu tố đông máu bẩm sinh khi không có chế phẩm chuyên biệt để truyền (BN thiếu fibrinogen đơn thuần, yếu tố VIII hay yếu tố XIII thường được điều trị bằng tủa đông).

- BN có ban xuất huyết do giảm tiểu cầu (thrombotic thromcytopenic purpura) trong khi phải thay huyết tương.

- BN bị truyền máu khối lượng lớn và có triệu chứng của rối loạn và đang chảy máu.

- BN thiếu antithrombine III (gây kháng heparine) khi không có antithrombine III đậm đặc để truyền.

2.7. Tủa đông (cryoprecipitate)

Tủa đông là thành phần protein kết tủa do lạnh lấy từ huyết tương tươi ở 1-6 o C, dự trữ đông lạnh trong vòng 1 năm. Một đơn vị tủa đông có thể tích là 15 ml và chứa 40 đơn vị yếu tố VIII, yếu tố XIII, lượng lớn yếu tố von Willebrand,150 mg fibrinogen và fibronectine.

Liều dùng thường dùng là 2-4 đơn vị /10 kg hay 10-20 túi mỗi lần. Khi truyền khối lượng lớn, nên dùng tủa đông theo nhóm máu ABO, trong vòng 6 giờ sau khi rã đông và qua màng lọc 170 micron.

Chỉ định truyền tủa đông:

- BN có giảm fibrinogen. BN bị thiếu fibrinogen bẩm sinh hoặc đông máu nội mạch lan tỏa, có chỉ định truyền tủa đông khi fibrinogen < 100 mg/dL. Cho bệnh nhân cần phẫu thuật ngay sớm sau khi điều trị thuốc tiêu sợi huyết, có giảm nặng fibrinigen.

- Bệnh Von Willebrand và đang chảy máu, truyền tủa đông khi không có desmopressine (DDVAP) hoặc DDVAP không hiệu quả và không có yếu tố VIII đậm đặc có chứa yếu tố Von Willebrand.

- Bn bị hemophilia A khi không có yếu tố VIII đậm đặc đã diệt virus.

- Dùng trong phẫu thuật như keo dán fibrine.

- Thay thế fibronectine để tăng hiệu quả lành sẹo ở BN bị chấn thương, bỏng nặng, nhiễm trùng.

2.8. Albumine

Albumine chiếm 50% protein lưu hành và 75% áp lực keo của huyết tương. Sản phẩm albumine có nồng độ 5-25% trong nước muối sinh lý. Chế phẩm này đã được diệt virus bằng nhiệt ở 600 C trong 10 giờ và không có khả năng truyền bệnh do virus.

Chỉ định truyền albumine có nhiều bàn cãi nhưng có các chỉ định chính sau:

Duy trì áp lực keo. Nhiều nghiên cứu lâm sàng cho thấy dung dịch keo không có lợi hơn dung dịch tinh thể trong điều trị sốc mất máu cấp. Sau khi truyền, albumine sẽ nhanh chóng phân phối vào khoang ngoại mạch, và đắt tiền.

Lọc huyết tương thể tích lớn ở Bn bị ascite nặng (large volume paracentesis).

Bn bị phỏng nặng. Nhiều trung tâm đã bỏ chỉ định này.

2.9. Immunoglobuline

Immunoglobine miễn dịch IV (IV Ig) ngày càng được sử dụng nhiều trong nội khoa. Có vài biến chứng lây truyền virus viêm gan siêu vi C do dùng IV Ig được báo cáo.

Chỉ định dùng IV Ig:

- Giảm miễn dịch nguyên phát hay thứ phát như giảm miễn dịch bẩm sinh, bạch cầu lympho mãn, ghép tủy, trẻ em nhiễm HIV và ngừa nhiễm trùng ở trẻ sơ sinh thiếu tháng và nhiễm trùng ở Bn nằm Hồi Sức.

- Bn bị rối loạn miễn dịch và phản ứng viêm như ban xuất huyết giảm tiểu cầu hay hội chứng Kawasaki.

Biến chứng có thể xảy ra khi truyền immunoglobuline là:

- Phản ứng mẫn cảm có thể xảy ra ở Bn thiếu IgA. Bn cần truyền sản phẩm đã loại bỏ IgA.

- Có phản ứng huyết thanh dương tính tạm thời do truyền thụ động kháng thể chống viêm gan siêu vi C và cytomegalovirus.

2.10. Antithrombine III (AT III)

AT III là protein trong plasma có tính ức chế các yếu tố đông máu như thrombine hoạt hóa (yếu tố IIa) và yếu tố IXa, Xa, XIa, XIIa. Thiếu AT III có thể bẩm sinh hay mắc phải. Chế phẩm này được diệt virus HIV-1 bằng nhiệt ở 60O C trong 10 giờ. AT III được dùng rộng rãi cho Bn bị thiếu AT III bẩm sinh kèm tắc mạch cấp hay ngừa thuyên tắc mạch cho Bn. Hiện đang dùng thử nghiệm AT III để ngừa thuyên tắc mạch máu sau mổ, cấp cứu sản khoa, sốc hay đông máu nội mạch lan tỏa.

2.11. Các yếu tố đông máu khác.

Bệnh thiếu yếu tố đông máu bẩm sinh thường sinh thường gặp nhất hemophilia A, hemophilia B, Von Willebrand. Chỉ định truyền các yếu tố đông máu trong các trường hợp khác khi có chảy máu cấp.

3. Kỹ thuật truyền máu

3.1. Định nhóm máu và phản ứng chéo

3.1.1. Nhóm máu ABO

Máu người cho và người nhận phải được định nhóm theo kháng nguyên trên bề mặt hồng cầu ABO và Rhesus, cũng như tìm các kháng thể bất thường. Phản ứng chéo được làm bằng cách trộn plasma của người nhận với hồng cầu người cho để xem có hiện tượng tán huyết xảy ra do hiện diện của kháng thể hay không. Trên bề mặt hồng cầu có thể có kháng nguyên A, kháng nguyên B hay AB hay không có kháng nguyên. Nếu trên hồng cầu không có kháng nguyên A hay B thì plasma có kháng thể chống kháng nguyên đó. Như vậy, người có nhóm máu B sẽ có kháng thể anti-A trong plasma. Người có nhóm máu O (hồng cầu không có kháng nguyên A và B) sẽ có kháng thể anti-A và anti-B. Người có nhóm máu AB, plasma sẽ không có kháng thể anti-A hay anti-B, nên có thể nhận máu của các nhóm máu khác. Nhóm máu O không có kháng nguyên A hay kháng nguyên B nên có thể cho máu cho các nhóm máu khác.

Xác định nhóm máu

Để xác định nhóm máu, người ta dùng các huyết thanh chuẩn. Huyết thanh là phần huyết tương không có fibrinozen. Ví dụ, để xác định nhóm máu ABO, người ta dùng 3 loại huyết thanh chuẩn là Anti A (chống A); Anti B (chống B), Anti AB (chống A,B). Trong huyết thanh AntiA có chứa ngưng kết tố α nên làm ngưng kết các hồng cầu có ngưng kết nguyên A. Trong huyết thanh Anti B có chứa ngưng kết tố β nên sẽ làm ngưng kết hồng cầu có ngưng kết nguyên B. Trong huyết thanh Anti AB có chứa cả hai loại ngưng kết tố α và β nên sẽ làm ngưng kết hồng cầu có ngưng kết nguyên A và B.

Người ta nhỏ 1 giọt máu muốn xác định vào 3 giọt huyết thanh chuẩn đã được nhỏ sẵn trên một phiến kính và dùng đũa thuỷ tinh riêng cho mỗi loại, quấy nhẹ. Sau vài phút, nếu ở cả 3 giọt huyết thanh máu không bị ngưng kết thì máu đem xác định là máu nhóm O. Nếu máu bị ngưng kết ở cả 3 giọt huyết thanh thì máu đem xác định là máu nhóm AB. Nếu máu chỉ bị ngưng kết ở giọt huyết thanh Anti A và Anti AB thì máu đem xác định là máu nhóm A. Nếu máu chỉ bị ngưng kết ở giọt huyết thanh Anti B và Anti AB thì máu đem xác định là máu nhóm B.

Các đọc phản ứng chéo nhóm máu khi truyền máu
	Anti A	Anti B	Anti AB
Nhóm máu O	Không ngưng kết	Không ngưng kết	Không ngưng kết
Nhóm máu A	Ngưng kết	Không ngưng kết	Ngưng kết
Nhóm máu B	Không ngưng kết	Ngưng kết	Ngưng kết
Nhóm máu O	Ngưng kết	Ngưng kết	Ngưng kết
Trên lâm sàng phản ứng chéo để xác định nhóm được thực hiện máu bằng cách trộn các kháng thể (Anti A, Anti B, Anti AB) với máu của người cho, tiếp theo là trộn kháng thể với máu người nhận, cuối cùng là trộn máu người cho và máu người nhận. Đọc kết quả: mẫu được trộn có ngưng kết (không tương thích) hay không

3.1.2. Nhóm máu Rh

Kháng nguyên hệ Rh phân bố thưa thớt trên bề mặt hồng cầu. Có 3 loại kháng nguyên chính: kháng nguyên D (Rh0), kháng nguyên C (Rh'), kháng nguyên E (Rh''). Chỉ có kháng nguyên D có tính kháng nguyên mạnh và có tính sinh miễn dịch cao. Vì vậy khi có kháng nguyên D thì được gọi là Rh+. Những nhóm máu khác thuộc hệ Rh đều có tính kháng nguyên rất yếu, ít được chú ý như Rh1, Rh2, Rhz, Rhy, rh. Tỷ lệ Rh+ của người da trắng là 85%, người Mỹ da đen là 95%, người Phi da đen là 100%, người Việt là 99,92%. Nói một cách khác là tỷ lệ Rh- của người Việt là 0,08% gần như không đáng kể.

Kháng nguyên hệ thống nhóm máu Rh là di truyền, còn kháng thể chống Rh chỉ xuất hiện ở cơ thể Rh- khi được miễn dịch bằng hồng cầu có kháng nguyên D (Rh+ ). Kháng thể này thường là IgG. Nếu một người Rh- , chưa hề được truyền máu Rh+ bao giờ thì việc truyền máu Rh+ cho họ sẽ không bao giờ xảy ra phản ứng tức thì nào. Tuy nhiên sau khi truyền máu Rh+ từ 2-4 tuần sau, lượng kháng thể chống Rh đã tương đối cao đủ để gây ngưng kết hồng cầu Rh+ của người cho vẫn tồn tại trong máu người nhận. Phản ứng này chậm và rất nhẹ. Sau 2-4 tháng truyền máu Rh+, nồng độ kháng thể chống Rh trong máu người Rh- mới đạt tối đa. Nếu truyền máu Rh+ cho những người này ở lần thứ 2, có thể gây ra tai biến truyền máu nặng, chẳng kém gì tai biến như hệ AB0. Sau vài lần truyền máu Rh+ cho người Rh-, người Rh- trở nên rất mẫn cảm với kháng nguyên Rh, tai biến khi truyền máu là cực kỳ nguy hiểm. Đó là lý do tại sao ta phải cần lưu ý tới người đã được truyền máu nhiều lần. Cần phải xác định nhóm máu hệ Rh cho họ, sợ rằng họ là người Rh-.

Biên Soạn: Trương Công Sỹ